Contactformulier persoonsgegevens en medisch dossier

U heeft het recht op inzage in uw eigen persoons- en medische gegevens. Daarnaast heeft u het recht om uw persoonlijke gegevens te wijzigen, te vernietigen (bijvoorbeeld na de wettelijke bewaartermijn van 15 jaar) of over te dragen. De uitgangspunten c.q. voorwaarden van deze rechten kunt u terugvinden in de complete uitgebreide versie van het privacy statement van Witte Kruis. Deze is te raadplegen via deze link.

Via onderstaand contactformulier kunt u een verzoek indien tot inzage, wijziging of vernietiging van uw persoons- en medische gegevens.

Let op: in de bijlage dient u een kopie van uw verzoek voorzien van een met pen gezette handtekening en uw identiteitsbewijs en eventueel machtigingsformulier bij te sluiten.
 
* verplicht veld
Geslacht:

Bent u patiënt?:

Bent u vervoerd door Witte Kruis of in contact geweest met de Meldkamer ambulancezorg?:

Opslaan Persoonsgegevens:
Witte Kruis hecht er grote waarde aan dat de verwerking van uw persoonsgegevens plaatsvindt op een wijze die in overeenstemming is met de bestaande wet- en regelgeving voor de bescherming van uw privacy. Door het versturen van dit contactformulier gaat u ermee akkoord dat uw persoonsgegevens worden verwerkt en opgenomen in onze database. Deze gegevens zullen door ons vertrouwelijk worden behandeld en uitsluitend worden gebruikt om contact met u op te nemen en uw verzoek in behandeling te kunnen nemen. Wij zullen geen informatie verstrekken aan derden, tenzij wij daartoe op grond van de wet verplicht zijn. Wij zullen uw gegevens direct verwijderen uit onze database zodra uw verzoek in behandeling is genomen of zodra u ons daarom verzoekt. Graag verwijzen wij u naar ons privacy statement voor meer informatie omtrent het opslaan van uw persoonsgegevens.
Om deze website goed te laten functioneren, gebruiken wij cookies. Bekijk ons cookies beleid. Door gebruik te blijven maken van deze website geeft u hiervoor akkoord. Sluiten